Em novembro de 2025, a FDA fez algo que não fazia havia 23 anos: corrigiu a si mesma.
A agência retirou os alertas de caixa preta de todos os produtos de terapia hormonal da menopausa que contêm estrogênio, especificamente os alertas sobre doença cardiovascular, câncer de mama e provável demência. Durante duas décadas, esses alertas determinaram como a terapia era prescrita, o que os profissionais de saúde diziam às mulheres, e afastaram milhões de mulheres da terapia hormonal. As prescrições tinham despencado depois de 2003, quando o alerta descreveu riscos maiores de doença cardiovascular, AVC, câncer de mama e demência. FDACNN
A retirada não significa que a terapia hormonal seja segura para todas. Significa que a abordagem antiga era generalista demais para ser útil.
Este artigo é a nossa tentativa de uma abordagem mais precisa: o que a evidência realmente sustenta, o que não sustenta e onde a conversa cultural atual se afasta da evidência. Esperamos oferecer a você um mapa para tomar decisões mais informadas sobre a terapia hormonal.
Um breve histórico do que aconteceu com o WHI
Quase tudo na conversa sobre terapia hormonal remonta a um único ensaio: o Women’s Health Initiative (WHI), cujos primeiros resultados foram publicados no JAMA em 2002. Vale a pena entender o que esse ensaio estudou, porque a diferença entre as mulheres do estudo e as mulheres da vida real é grande.
O WHI incluiu mulheres na pós-menopausa com idade média de 63 anos. O ensaio usou estrogênios equinos conjugados por via oral combinados com um progestagênio sintético chamado acetato de medroxiprogesterona. Encontrou riscos maiores de câncer de mama, eventos cardiovasculares e AVC. Esses resultados se baseavam nesse grupo específico de mulheres e nessas formulações específicas.
O que aconteceu depois é um exemplo clássico de como a ciência pode ser mal comunicada. Os resultados foram generalizados. Os alertas foram aplicados a todas as terapias hormonais da mesma forma, independentemente do tipo, da dose, da via de administração ou da idade da mulher que as considerava. A hipótese do “momento” ou da “janela”, segundo a qual as mulheres que começam perto do início da menopausa têm uma relação entre benefícios e riscos diferente da de quem começa anos depois, surgiu de análises posteriores, mas levou anos para chegar à prática clínica. Patient Care Online
Uma mulher de 47 anos na perimenopausa que avaliava a terapia hormonal em 2005 tomava essa decisão com dados de mulheres de 63 anos na pós-menopausa que usavam hormônios sintéticos por via oral. A evidência não correspondia à pergunta. A bula não reconhecia essa diferença. Dezenas de milhões de mulheres tomaram decisões nessa lacuna.
O que hoje sabemos com razoável segurança
Alguns resultados nessa área são sólidos o bastante para serem afirmados sem muitas ressalvas.
A terapia hormonal é o tratamento mais eficaz que existe para os sintomas vasomotores. Calorões, suores noturnos, os despertares às 3h da madrugada que, para muitas mulheres, definem a perimenopausa. Poucas intervenções funcionam para esses sintomas, além da terapia hormonal. Hoje, a eficácia dela para os sintomas vasomotores é consenso clínico da The Menopause Society, do ACOG e de todas as grandes sociedades da especialidade. Se o objetivo é aliviar os sintomas, a evidência da eficácia da terapia hormonal é mais sólida que a de qualquer outra intervenção.
A proteção dos ossos é consistente e bem caracterizada. Os ensaios clínicos randomizados e as metanálises mostram de forma consistente que a terapia hormonal reduz com eficácia o risco de fraturas, independentemente da idade, do risco de quedas ou da probabilidade inicial de fratura. O mecanismo é conhecido: o estrogênio mantém o equilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea. A terapia hormonal diminui as fraturas por osteoporose mesmo em mulheres na pós-menopausa sem diagnóstico de osteoporose, com uma eficácia parecida com a dos bifosfonatos. Há uma ressalva importante: quando a terapia hormonal é interrompida, a perda óssea é rápida, principalmente nos primeiros 2 anos, igual à que se vê nos primeiros 2 anos da menopausa. É provável que a proteção dependa do uso contínuo. nih + 2
O estrogênio vaginal em dose baixa para os sintomas geniturinários é seguro, eficaz e pouco usado. A síndrome geniturinária da menopausa, que inclui ressecamento vaginal, urgência urinária e dor durante a relação sexual, afeta a maioria das mulheres na pós-menopausa. A FDA aceitou retirar o alerta de caixa preta das terapias de estrogênio vaginal em dose baixa, observando que esse alerta pode ter desestimulado o uso de uma terapia segura e eficaz. A absorção no restante do corpo do estrogênio vaginal em dose baixa é mínima. É o grupo de sintomas menos tratado nessa fase, e o risco do tratamento local é considerado baixo para a maioria das mulheres. The Menopause Society
O momento importa para o risco cardiovascular, e hoje isso é consenso clínico. A “hipótese do momento” propõe que a terapia hormonal iniciada nos 10 anos seguintes ao início da menopausa ou antes dos 60 anos pode trazer benefício cardiovascular, enquanto começar mais tarde pode aumentar o risco cardiovascular. As mulheres que começaram a terapia hormonal mais cedo tiveram um risco menor de doença coronariana do que as que começaram mais tarde, com uma razão de risco de 0,66 com estrogênio isolado (ou seja, risco 34% menor) e de 0,72 com estrogênio e progestagênio (ou seja, risco 28% menor). A bula atualizada da FDA agora inclui explicitamente essa distinção sobre o momento de começar. A nova bula recomenda começar a terapia hormonal antes dos 60 anos ou nos 10 anos seguintes ao início da menopausa, e elimina a recomendação de usá-la na menor dose pelo menor tempo possível. Frontiers
A via de administração não é um detalhe menor. O estradiol transdérmico, ou seja, adesivos, géis e sprays absorvidos pela pele, evita a primeira passagem pelo fígado. O estrogênio oral não. Essa diferença metabólica importa: o estrogênio oral aumenta os fatores de coagulação no fígado de um jeito que as formulações transdérmicas não aumentam. Quando o risco cardiometabólico ou de trombose é relevante, dá-se preferência a começar nos 10 anos seguintes à menopausa e a usar estradiol transdérmico em doses baixas a moderadas. Se o seu profissional de saúde está conversando com você sobre terapia hormonal, a conversa sobre a via de administração é essencial. PubMed Central
Para onde a evidência aponta, ainda de forma incompleta
Várias afirmações apontam numa direção razoavelmente clara, mas não são ciência estabelecida. Infelizmente, nas conversas públicas elas são comunicadas com mais certeza do que a evidência justifica. Cada uma traz o rótulo correspondente.
Proteção cognitiva e risco de Alzheimer. Direção: promissora, principalmente para quem começa cedo. Veredito: não estabelecido.
É a afirmação que mais mexe com as emoções na conversa atual sobre terapia hormonal, e a que mais se adianta à sua evidência. As mulheres são dois terços dos casos de Alzheimer. O mecanismo biológico do papel neuroprotetor do estrogênio é plausível e tem apoio em modelos animais. Vários estudos observacionais recentes associam começar cedo a terapia hormonal a um risco menor de Alzheimer. Mas o WHI, por outro lado, encontrou um risco maior de demência em mulheres que começaram mais velhas com terapia combinada oral. A evidência dos ensaios randomizados é mista, e aqui o momento pode ser especialmente decisivo: o que poderia proteger um cérebro de 50 anos poderia prejudicar um de 70. Coloque isso na categoria “vale acompanhar de perto, não é verdade absoluta”.
Humor e depressão na perimenopausa. Direção: efeito real, principalmente no início da pós-menopausa. Veredito: depende de cada grupo de mulheres.
A reposição de estrogênio, principalmente no início da pós-menopausa, tem sido associada a reduções modestas dos sintomas depressivos, e o estradiol transdérmico é o que mostra os benefícios mais consistentes. Os dados do estudo SWAN mostram que a perimenopausa dobra o risco de depressão, com o pico no final da perimenopausa. O que está menos estabelecido é se a terapia hormonal é o tratamento adequado para a depressão na perimenopausa, e não na pós-menopausa. Na perimenopausa os hormônios oscilam em vez de faltar, o que é um contexto fisiológico diferente, e a evidência dos ensaios randomizados é mais escassa nesse grupo. Se a depressão vem principalmente do estrogênio ou tem outros fatores muda bastante a decisão sobre o tratamento. PubMed Central
Saúde metabólica e distribuição da gordura corporal. Direção: efeito positivo modesto. Veredito: não é uma indicação principal.
Alguns dados sugerem que a terapia hormonal reduz o acúmulo de gordura visceral e melhora a sensibilidade à insulina em mulheres na pós-menopausa. O mecanismo é biologicamente plausível: o estrogênio influencia a distribuição da gordura e o metabolismo da glicose. O efeito é modesto e varia muito de uma mulher para outra. Não é uma intervenção para controlar o peso e não deve ser apresentada como tal. As mulheres que acumulam mais gordura visceral na perimenopausa sem ter mudado a alimentação ou os exercícios não estão falhando em nada. Estão passando por uma mudança metabólica bem documentada. A terapia hormonal pode atenuá-la, em parte, em algumas mulheres.
Sono. Direção: melhora real, conforme o mecanismo. Veredito: condicional.
Um estudo coreano de 2024 relatou melhoras significativas na qualidade do sono depois de 1 e 3 meses de terapia hormonal, e revisões sistemáticas indicam que as melhoras do sono costumam acompanhar a redução dos sintomas vasomotores, principalmente os calorões à noite e os suores noturnos. A palavra-chave é “acompanhar”. A terapia hormonal melhora o sono principalmente porque reduz os sintomas vasomotores que o interrompem. Se o que interrompe seu sono são os suores noturnos que acordam você às 2h da madrugada, a terapia hormonal pode transformar suas noites. Se seu sono é interrompido principalmente por outras causas, como ansiedade, cortisol desregulado ou apneia do sono, o efeito é menos previsível. O mecanismo importa para o resultado. PubMed Central
A proteção cardiovascular como objetivo do tratamento. Direção: possível benefício secundário para quem começa cedo. Veredito: não é uma indicação aprovada.
As diretrizes clínicas atuais são claras nisso. A prevenção cardiovascular não é uma indicação da terapia hormonal. A hipótese do momento sustenta um perfil cardiovascular mais favorável para quem começa cedo, e há mecanismos plausíveis de benefício. Mas “pode trazer benefício cardiovascular nas circunstâncias certas” não é o mesmo que “comece a terapia hormonal para proteger seu coração”. São afirmações bem diferentes, e a evidência sustenta só a primeira. PubMed Central
O que ainda não está claro
Risco de câncer de mama: o número que não se deixa simplificar.
É o resultado mais importante, mais discutido e mais mal representado de todo o panorama da terapia hormonal. A resposta honesta é que depende da formulação, da duração e do perfil de risco de cada mulher.
Todos os esquemas sistêmicos vêm acompanhados de um risco maior de câncer de mama: entre as terapias combinadas, noretisterona com estradiol está associada aos maiores aumentos de risco, e didrogesterona com estradiol ao menor. A terapia só com estrogênio, usada apenas em mulheres sem útero, mostra um sinal de risco menor e possivelmente neutro quando usada por menos tempo. European Journal of Cancer
É importante considerar os números absolutos junto com a linguagem do risco relativo. Em mulheres de peso médio em países desenvolvidos, 5 anos de terapia hormonal a partir dos 50 anos aumentariam os casos de câncer de mama entre os 50 e os 69 anos em cerca de 1 a cada 50 usuárias de terapia de estrogênio e progestagênio. Não é o mesmo que “causa câncer de mama”, como o alerta de caixa preta dava a entender para todas as usuárias. O contexto importa: 1 a cada 50 em 19 anos significa que 49 a cada 50 não são afetadas. The Lancet
O que a decisão da FDA representa é um ajuste, não uma absolvição. A The Menopause Society observou que o estrogênio sistêmico ainda traz possíveis riscos para algumas mulheres, que devem ser revistos em detalhe com quem começa a terapia, e que os riscos são baixos para mulheres mais jovens e saudáveis que começam a terapia hormonal perto da transição para a menopausa. O risco não desapareceu. A abordagem ficou mais precisa. The Menopause Society
Uma análise combinada de 2025 do NIEHS estendeu os resultados anteriores a mulheres mais jovens e ajuda a orientar as decisões das mulheres que estão passando pela menopausa. É uma área de pesquisa ativa. NIEHS
Progesterona micronizada ou progestagênios sintéticos: faz diferença?
Os estudos observacionais sugerem de forma consistente que a progesterona micronizada, a forma bioidêntica, mostra um sinal de risco de câncer de mama menor do que os progestagênios sintéticos, como o acetato de medroxiprogesterona. O mecanismo biológico é plausível: os progestagênios sintéticos se ligam aos receptores de progesterona de outro jeito que a progesterona natural e podem ter efeitos diferentes no tecido mamário. O consenso dos profissionais de saúde caminha para preferir a progesterona micronizada quando a terapia combinada é indicada. Mas os dados de ensaios randomizados que comparem as duas diretamente são limitados. É um caso em que o consenso dos profissionais está à frente da evidência definitiva dos ensaios, o que não o torna errado. Torna-o uma hipótese de trabalho com a qual os profissionais de saúde podem agir de forma razoável.
Uso prolongado, além de 5 a 7 anos.
A maior parte da evidência vem de estudos de duração mais curta. A FDA eliminou a recomendação de usar a terapia hormonal na menor dose pelo menor tempo possível. Isso reflete a falta de evidência que sustente essa restrição geral, não uma evidência de que o uso prolongado não tenha riscos. São coisas diferentes. O que acontece com 10, 15 ou 20 anos de uso é menos conhecido do que a conversa pública atual reconhece. Isso não é motivo para evitar a terapia hormonal. É motivo para manter uma conversa contínua com seu profissional de saúde, em vez de tomar uma decisão uma única vez.
A terapia hormonal especificamente na perimenopausa.
A maior parte da evidência estudou mulheres na pós-menopausa com níveis hormonais baixos e estáveis. A perimenopausa é um contexto fisiológico diferente: os hormônios oscilam, às vezes muito, em vez de faltar. A relação entre benefícios e riscos nessas mulheres pode ser diferente da das mulheres na pós-menopausa de maneiras que os estudos disponíveis não conseguem descrever totalmente. As mulheres que mais buscam orientação sobre terapia hormonal hoje são também as que têm a evidência direta mais escassa. É uma lacuna na pesquisa. É um motivo para tomar a decisão com a devida humildade e de forma individualizada.
O que está sendo exagerado
A esta altura, você provavelmente já tem uma ideia de quais afirmações que circulam hoje nas conversas sobre a perimenopausa estão à frente da evidência e merecem ser examinadas por você e pelo seu profissional de saúde.
“A terapia hormonal é para toda mulher com sintomas.” Não é. Ela continua contraindicada para mulheres com cânceres sensíveis a hormônios, doença hepática ativa, sangramento vaginal sem explicação, histórico de coágulos ou certas condições cardiovasculares. As decisões sobre terapia hormonal devem continuar individualizadas, e os profissionais de saúde devem continuar orientando sobre os possíveis riscos. O pêndulo que vai de “a terapia hormonal é perigosa” a “a terapia hormonal é para todas” passa do ponto da evidência nas duas direções. Society of Gynecologic Oncology
“Os hormônios bioidênticos são mais seguros.” Os hormônios bioidênticos manipulados não são regulados pela FDA, o que significa que a qualidade, a pureza e a constância da dose variam conforme a farmácia de manipulação. Existem opções bioidênticas aprovadas pela FDA, como a progesterona micronizada e o estradiol transdérmico, e elas são preferíveis justamente porque são padronizadas e têm perfil de segurança conhecido. “Natural” não é uma categoria de segurança farmacológica.
“A terapia hormonal protege seu cérebro.” Um sinal promissor, não uma indicação estabelecida. A ideia da neuroproteção mexe com as emoções e é biologicamente plausível. Na conversa cultural atual, ela está se adiantando à evidência dos ensaios randomizados. Use-a como motivo para acompanhar a pesquisa com curiosidade. Não a use como motivo principal para começar a terapia.
“Comece imediatamente.” A hipótese do momento sustenta começar cedo em relação ao início da menopausa, não correr no primeiro calorão. A conversa clínica importa: o perfil de risco de cada mulher, a intensidade dos sintomas, as contraindicações e os objetivos. A pior versão do pêndulo atual é as mulheres sentirem que precisam começar a terapia hormonal agora, antes de uma avaliação clínica adequada, porque ouviram que a janela está se fechando. A janela não é uma emergência. É um ponto a considerar.
Perguntas que vale a pena levar para a consulta
Este artigo não é uma prescrição. O que queremos é oferecer a você perguntas melhores para uma conversa informada e individualizada com seus profissionais de saúde:
- Que tipo de terapia hormonal e que via de administração estamos considerando, e por que essas especificamente para o meu perfil?
- O que isso significa para o momento de começar, considerando em que ponto da perimenopausa ou da menopausa eu estou?
- Qual é o meu risco pessoal de câncer de mama, incluindo histórico familiar e fatores genéticos?
- Quais dos meus sintomas, segundo a evidência, provavelmente vão melhorar com a terapia hormonal, e quais podem não responder?
- Se a terapia hormonal não for indicada para mim ou não me interessar, o que a evidência diz sobre as alternativas para os meus sintomas?
- Como vamos acompanhar e reavaliar ao longo do tempo, em vez de tratar isso como uma decisão tomada uma vez e esquecida?
Fontes
- Women’s Health Initiative Writing Group. “Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women.” JAMA 288, no. 3 (2002): 321-333.
- The Menopause Society. “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The Menopause Society.” Menopause 29, no. 7 (2022): 767-794.
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. “Type and Timing of Menopausal Hormone Therapy and Breast Cancer Risk.” The Lancet 394, no. 10204 (2019): 1159-1168.
- Wang Y, et al. “Update of the Impact of Menopausal Hormone Therapy on Breast Cancer Risk.” European Journal of Cancer (2025). doi:10.1016/j.ejca.2025.115340.
- Cho L, et al. “Rethinking Menopausal Hormone Therapy: For Whom, What, When, and How Long?” Circulation 147, no. 7 (2023): 597-610.
- O’Brien KM, et al. “Hormone Therapy Use and Young-Onset Breast Cancer: A Pooled Analysis of Prospective Cohorts.” NIEHS (2025).
- Morbi A, et al. “The Impact of Hormone Replacement Therapy on Cardiovascular Health in Postmenopausal Women.” Frontiers in Reproductive Health (2026).
- FDA. “FDA Approves Labeling Changes to Menopausal Hormone Therapy Products.” November 2025.
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